精索静脉曲张

　　精索静脉曲张是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。多见于青壮年男性，发病率约占男性人群的5％～20％，占男子不育人群的35％，是男子不育的重要原因。

 (1)解剖  睾丸与附睾的蔓状静脉丛向上经3路径回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，经腹膜后向上，左侧直接回流至左肾静脉，右侧在肾静脉水平下 进入下腔静脉；②回流至提睾肌静脉，经腹壁下静脉回流至髂外静脉；③经输精管静脉回流至髂内静脉。在腹股沟管外环处，精索蔓状静脉丛还和阴囊及腹壁浅 静脉汇合，其睾丸附睾回流的一部分血液亦可通过这些交通支汇合股静脉。故严重的精索静脉曲张时，可以见到阴囊外侧与大腿内侧浅静脉曲张。

(2)病因  精索静脉先天性无瓣膜或静脉瓣关闭不全引起静脉血反流是造成精索静脉曲张的主要原因。左侧精索静脉比右侧长，呈直角汇流至左肾静脉，造成血液回流阻力增大，且左侧精索还受乙状结肠压迫，这些原因造成了左侧发病率明显高于右侧，临床上左侧占81％，双侧仅占19％。

(3)病理生理  由于患侧睾丸血流不畅，血液滞留，阴囊温度比正常侧高0．6～0．8℃，睾丸发生缺氧，造成局部血液中睾丸代谢产物如儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素PGE和PGF含量增加，使曲细精管生精上皮出现脱层，精母细胞和精子细胞排列紊乱．精子数量进行性减少甚至丧失，形态异常，活力低下，进而导致男性不育。

(4)临床表现  症状主要是阴囊部下坠痛和胀大，可放射至下腹部和腰部，站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后症状减轻，有些患者合并神经衰弱及 性功能减退等症状。

 (5)诊断  明显的精索静脉曲张容易作出诊断。临床上可将精索静脉曲张分为3级：①轻度：触诊不明显，患者屏气增加腹压(valsalva法)后方可触到曲张静脉；②中度：触诊可触到曲张静脉但外观l正常；③重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊均较明显。

(6)治疗

1)阴囊托带对于轻微精索静脉曲张。临床症状 较少。尤其是未婚年轻人或已婚生育正常者可不予处理。若有轻微症状，可用阴囊托带或穿护身裤．促进血液回流，减轻临床症状。

2)手术指征对症状较重、精索静脉曲张明显或经非手术治疗疼痛不缓解者，以及精索静脉曲张较轻但精液检测异常，包括精子数目减少、活力降低和形态异常，或为防止睾丸萎缩与生精障碍者，均有手术治疗指征。

3)手术方式分为：①开放手术：可分经阴囊、腹股沟及腹膜后手术入路。经阴囊切口可以直接剥除曲张的精索静脉，手术较彻底，但术中容易损伤睾丸动脉，造成睾丸萎缩，因此不常使用。经腹股沟切口可以在腹股沟管内分离结扎曲张的精条静脉，也可做下腹部斜切口,在腹膜后高位结扎切断精索内静脉，在该处静脉内静脉通常为一支，手术简单，损伤小。开放手术目前仍是精索静脉曲张的主要治疗手段。②硬化剂治疗：在局麻下经股静脉插管至左肾静脉，进入精索内静脉，通常注射硬化剂5％鱼肝油酸钠3 ml，同时让患者憋气以防硬化剂反流到肾静脉，并直立15 min，若造影证实仍有反流，可重复注射，造影剂总量可达9 ml。硬化剂治疗左侧的成功率为82．8％，右侧的成功率仅为51％。该手术方法简单，费用低廉，患者恢复快。③腹腔镜：腹腔镜是近几年发展起来的新技术，经腹腔镜精索静脉结扎是在泌尿外科应用最多也是最为成熟的手术，手术创伤小，患者恢复快，并且可同时处理双侧的精索静脉曲张，但所需费用较高。不同的手术方式各有优缺点，应根据术者经验及患者情况选择手术方式。不同的手术方式效果相似，复发率主要与精索静脉曲张的 程度呈正比例关系，I度、Ⅱ度、Ⅲ度精索静脉曲张的复发率分别为1％、8％和19％，总的复发率约为10％。

　　精索静脉曲张术对解除患者阴囊胀痛效果较明显，但对精液质量改善效果则与曲张程度有关。据报道精索静脉曲张术前精子数>1。亿／ml者，术后精液善达85％，，妊娠率达70％，术前精子数<1亿／ml者，术后精液有改善仅为35％，妊娠率为27％，如同时用绒毛膜促性腺激素治疗，则精液改善可升至55％，妊娠率可上升至45％O但凡精液内无精子者，虽经治疗，对生育可能帮助不大。